Wat zijn Medicare en Medicaid?

Medicare en Medicaid zijn twee overheidsprogramma's die medische en andere gezondheidsgerelateerde diensten verlenen aan specifieke personen in de Verenigde Staten. Medicaid is een programma voor sociaal welzijn of sociale bescherming, terwijl Medicare een programma voor sociale verzekeringen is.

President Lyndon B. Johnson creëerde zowel Medicare als Medicaid toen hij op 30 juli 1965 amendementen op de Social Security Act ondertekende.

De twee programma's die mensen helpen hun gezondheidszorg te betalen, zijn verschillend. De Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), een divisie van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), houden toezicht op beide.

Gegevens over Medicaid laten zien dat het ongeveer 64,5 miljoen mensen bedient, vanaf november 2019.

Volgens de laatste cijfers financierde Medicare de zorgkosten van meer dan 58 miljoen ingeschreven personen.

Medicaid, Medicare, het Children's Health Insurance Program (CHIP) en andere ziektekostenverzekeringssubsidies vertegenwoordigden 26% van de federale begroting van 2017, volgens het Center on Budget and Policy Priorities.

Het CMS meldt dat ongeveer 90% van de Amerikaanse bevolking in 2018 een ziektekostenverzekering had.

Volgens de Amerikaanse volkstelling van 2017 heeft 67,2% van de mensen een particuliere verzekering, terwijl 37,7 procent een ziektekostenverzekering van de overheid heeft.

Wat is Medicaid?

Medicaid is een inkomensafhankelijk gezondheids- en medische dienstenprogramma voor huishoudens met een laag inkomen met weinig middelen. Individuen moeten aan bepaalde criteria voldoen om in aanmerking te komen. Deze criteria verschillen tussen staten.

Federale autoriteiten houden voornamelijk toezicht op Medicaid, maar elke staat is verantwoordelijk voor:

• vaststelling van subsidiabiliteitsnormen
• het bepalen van het servicetype, het bedrag, de duur en het bereik
• het bepalen van de betalingstarieven voor diensten
• het beheer van het programma

Bezoek onze Medicare-hub voor meer informatie over de complexe wereld van medische verzekeringen.

Services onder Medicaid

Elke staat neemt de definitieve beslissingen over wat hun Medicaid-plannen bieden. Ze moeten echter aan een aantal federale vereisten voldoen om federale matchingfondsen te ontvangen.

Niet alle verzekeringsmaatschappijen moeten Medicaid accepteren. Gebruikers moeten hun dekking controleren voordat ze medische zorg ontvangen.

Mensen die geen particuliere ziektekostenverzekering hebben, kunnen hulp zoeken bij een federaal gekwalificeerd gezondheidscentrum (FQHC). Deze centra bieden dekking op een glijdende schaal, afhankelijk van het inkomen van de persoon.

FQHC-bepalingen omvatten:

• prenatale zorg
• vaccins voor kinderen
• doktersdiensten
• verpleging voor mensen van 21 jaar of ouder
• diensten en benodigdheden voor gezinsplanning
• diensten voor landelijke gezondheidsklinieken
• thuiszorg voor mensen die in aanmerking komen voor geschoolde verpleegkundige diensten
• laboratorium- en röntgendiensten
• diensten voor pediatrische en gezinsverpleegkundigen
• verpleegkundige-verloskundige diensten
• FQHC-diensten en ambulante diensten
• vroege en periodieke screening, diagnostiek en behandeling (EPSDT) voor jongeren onder de 21 jaar

Staten kunnen er ook voor kiezen om aanvullende diensten te verlenen en toch federale matchingfondsen te ontvangen.

De meest voorkomende van de 34 goedgekeurde optionele Medicaid-services zijn:

• diagnostische diensten
• voorgeschreven medicijnen en protheses
• optometristdiensten en brillen
• verpleging voor kinderen en volwassenen onder de 21 jaar
• transportdiensten
• revalidatie en fysiotherapie
• tandheelkunde

Geschiktheid voor Medicaid

Elke staat stelt zijn eigen Medicaid-geschiktheidsrichtlijnen vast. Het programma is bedoeld om mensen in huishoudens met een laag inkomen te ondersteunen. Andere vereisten om in aanmerking te komen hebben echter betrekking op:

• middelen
• leeftijd
• zwangerschapsstatus
• Invaliditeits status
• burgerschap

Wil een staat federale matchfinanciering ontvangen, dan moeten ze Medicaid-diensten verlenen aan personen in bepaalde categorieën van nood.

Een staat moet bijvoorbeeld dekking bieden aan sommige personen die federaal ondersteunde inkomensonderhoudsuitkeringen ontvangen en soortgelijke groepen die geen contante betalingen ontvangen.

De federale overheid beschouwt ook enkele andere groepen als "categorisch behoeftig". Mensen in deze groepen moeten ook in aanmerking komen voor Medicaid.

Ze bevatten:

• Kinderen onder de 18 jaar met een gezinsinkomen van 138% of minder van het federale armoedeniveau (FPL).
• Vrouwen die zwanger zijn met een gezinsinkomen van minder dan 138% van de FPL.
• Mensen die een aanvullend beveiligingsinkomen (SSI) ontvangen.
• Ouders die een inkomen verdienen dat valt onder de staat die in aanmerking komt voor bijstand in geld.

Staten kunnen er ook voor kiezen om Medicaid-dekking te bieden aan andere, minder goed gedefinieerde groepen die enkele kenmerken van het bovenstaande delen.

Deze groepen kunnen zijn:

• Zwangere vrouwen, kinderen en ouders verdienen een inkomen boven de verplichte dekkingslimieten.
• Sommige volwassenen en oudere volwassenen met een laag inkomen en beperkte middelen.
• Mensen die in een instelling wonen en een laag inkomen hebben.
• Bepaalde volwassenen die ouder zijn, verlies van gezichtsvermogen of een andere handicap hebben en een inkomen onder de FPL.
• Personen zonder kinderen die een handicap hebben en zich in de buurt van de FPL bevinden.
• "Medisch behoeftige" mensen wier middelen hoger zijn dan het in aanmerking komende niveau dat hun staat heeft vastgesteld.

Medicaid biedt niet alle mensen met een laag inkomen en lage middelen medische hulp.

De Affordable Care Act van 2012 gaf staten de mogelijkheid om hun Medicaid-dekking uit te breiden. In de staten die hun programma's niet hebben uitgebreid, komen verschillende risicogroepen niet in aanmerking voor Medicaid.

Waaronder:

• Volwassenen ouder dan 21 jaar die geen kinderen hebben en zwanger zijn of een handicap hebben.
• Werkende ouders met een inkomen onder 44% van de FPL
• Legale immigranten in hun eerste 5 jaar dat ze in de VS woonden

Wie betaalt voor Medicaid?

Medicaid betaalt geen geld aan particulieren, maar stuurt betalingen rechtstreeks naar zorgaanbieders.

Staten doen deze betalingen op basis van een overeenkomst voor vergoeding voor service of via vooruitbetalingsregelingen, zoals organisaties voor gezondheidsonderhoud (HMO's). De federale overheid vergoedt vervolgens elke staat een percentage van hun Medicaid-uitgaven.

Dit Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) verandert elk jaar en is afhankelijk van het gemiddelde inkomensniveau per hoofd van de staat.

Het terugbetalingspercentage begint bij 50% en bereikt 77% in 2020. Rijkere staten krijgen een kleiner aandeel dan staten met minder geld.

In de staten die ervoor kozen om hun dekking uit te breiden onder de Affordable Care Act, komen meer volwassenen en gezinnen met een laag inkomen in aanmerking met de nieuwe bepaling die inschrijving tot 138% van de FPL toestaat. In ruil daarvoor dekt de federale overheid alle uitbreidingskosten voor de eerste 3 jaar en meer dan 90% van de toekomstige kosten.

Wat is Medicare?

Medicare is een federaal ziekteverzekeringsprogramma dat ziekenhuis- en medische zorg voor ouderen in de VS financiert. Sommige mensen met een handicap hebben ook baat bij Medicare.

Het programma bestaat uit:

• Deel A en Deel B voor ziekenhuisverzekeringen en ziektekostenverzekeringen
• Deel C en Deel D die flexibiliteit en geneesmiddelen op recept bieden

Medicare Deel A

Medicare Part A, of Hospital Insurance (HI), helpt bij het betalen van ziekenhuisverblijven en andere diensten.

In het ziekenhuis omvat dit:

• maaltijden
• benodigdheden
• testen
• een semi-privé kamer

Het betaalt ook voor thuiszorg, zoals:

• fysiotherapie
• ergotherapie
• logopedie

Deze therapieën moeten echter in deeltijd plaatsvinden en een arts moet ze medisch noodzakelijk achten.

Deel A omvat ook:

• zorg in een bekwame verpleeginrichting
• rollators, rolstoelen en andere medische apparatuur voor ouderen en mensen met een handicap

De loonheffingen dekken de kosten van deel A, dus het is meestal niet verplicht om een ​​maandelijkse premie te betalen. Iedereen die gedurende ten minste 40 kwartalen geen Medicare-belasting heeft betaald, moet de premie betalen.

In 2021 zullen mensen die de belasting voor minder dan 30 kwartalen hebben betaald een premie van $ 471 moeten betalen. Een premie van $ 259 is van toepassing op degenen die 30-39 kwartalen hebben betaald.

Medicare Deel B

Medicare Deel B, of poliklinische medische verzekering, helpt bij het betalen voor specifieke diensten.

Deze diensten omvatten:

• medisch noodzakelijke doktersbezoeken
• poliklinische ziekenhuisbezoeken
• thuiszorgkosten
• diensten voor ouderen en mensen met een handicap
• preventieve zorg

Deel B omvat bijvoorbeeld:

• duurzame medische apparatuur, zoals wandelstokken, rollators, scooters en rolstoelen
• doktoren en verpleging
• vaccinaties
• bloedtransfusies
• wat ambulancevervoer
• immunosuppressiva na orgaantransplantaties
• chemotherapie
• bepaalde hormonale behandelingen
• prothetische apparaten
• bril

Voor deel B moeten mensen:

• betaal een maandelijkse premie, die in 2021 $ 148,50 per maand is
• voldoen aan een jaarlijks eigen risico van $ 203 per jaar voordat Medicare een behandeling financiert

De premies kunnen hoger zijn, afhankelijk van het inkomen van de persoon en de huidige socialezekerheidsuitkeringen.

Na het voldoen aan het eigen risico, moeten de meeste mensen met een Medicare-plan 20% van de door Medicare goedgekeurde kosten betalen voor veel doktersdiensten, poliklinische behandelingen en duurzame medische apparatuur.

Inschrijving in deel B is vrijwillig.

Medicare Deel C

Met Medicare Part C, ook wel Medicare Advantage Plans of Medicare + Choice genoemd, kunnen gebruikers een aangepast plan ontwerpen dat beter bij hun medische situatie past.

Deel C-plannen bieden alles in deel A en deel B, maar kunnen ook aanvullende diensten bieden, zoals tandheelkundige, visuele of gehoorbehandeling.

Deze plannen schakelen particuliere verzekeringsmaatschappijen in om een ​​deel van de dekking te bieden. De details van elk plan zijn echter afhankelijk van het programma en de geschiktheid van het individu.

Sommige voordeelplannen werken samen met zorginstellingen of voorkeursleveranciers (PPO's) om preventieve gezondheidszorg of gespecialiseerde diensten te leveren. Andere plannen zijn gericht op mensen met specifieke behoeften, zoals mensen met diabetes.

Medicare Deel D

Dit plan voor geneesmiddelen op recept werd later in 2006 toegevoegd. Verschillende particuliere verzekeringsmaatschappijen beheren deel D.

Deze bedrijven bieden abonnementen aan die in kosten variëren en verschillende lijsten met medicijnen dekken.

Om deel te nemen aan Deel D, moet een persoon een extra vergoeding betalen, het Deel D-inkomensafhankelijke maandelijkse aanpassingsbedrag. De vergoeding is afhankelijk van het inkomen van de persoon.

De socialezekerheidscontroles van veel mensen zullen de premie aftrekken. Anderen krijgen in plaats daarvan een factuur rechtstreeks van Medicare.

Diensten die Medicare niet biedt

Als Medicare geen medische kosten of service dekt, kan een persoon een Medigap-plan willen afsluiten voor aanvullende dekking.

Particuliere bedrijven bieden ook Medigap-abonnementen aan. Afhankelijk van het individuele plan kan Medigap het volgende dekken:

• copayments
• muntgeld
• eigen risico
• zorg buiten de VS

Als een persoon een Medigap-beleid heeft, betaalt Medicare eerst het in aanmerking komende deel. Daarna betaalt Medigap de rest.

Om een ​​Medigap-beleid te hebben, moet een persoon zowel Medicare Parts A als B hebben en een maandelijkse premie betalen.

Het Medigap-beleid heeft geen betrekking op geneesmiddelen op recept, die onder een Deel D-plan vallen.

Wie komt in aanmerking voor Medicare?

Een persoon moet een van de volgende zijn om in aanmerking te komen voor Medicare:

• leeftijd ouder dan 65 jaar
• jonger dan 65 jaar en leven met een handicap
• elke leeftijd met nierziekte in het eindstadium of permanent nierfalen waarvoor dialyse of transplantatie nodig is

Ze moeten ook zijn:

• een Amerikaans staatsburger of permanent legaal inwoner van 5 jaar onafgebroken
• in aanmerking komen voor socialezekerheidsuitkeringen met ten minste 10 jaar premiebetaling

Dubbele geschiktheid

Sommige mensen komen in aanmerking voor zowel Medicaid als Medicare.

Momenteel hebben 12 miljoen mensen beide soorten dekking, waaronder 7,2 miljoen ouderen met een laag inkomen en 4,8 miljoen mensen met een handicap. Dit is goed voor meer dan 15% van de mensen met een Medicaid-inschrijving.

De voorzieningen variëren, afhankelijk van de Amerikaanse staat waar een persoon woont.

Wie betaalt voor Medicare?

Het grootste deel van de financiering voor Medicare komt van:

• loonheffingen onder de Federal Insurance Contributions Act (VAIS)
• de Wet op de bijdragen voor zelfstandigen (SECA)

Meestal betaalt de werknemer de helft van deze belasting en de werkgever betaalt de andere helft. Dit geld gaat naar een trustfonds dat de overheid gebruikt om artsen, ziekenhuizen en particuliere verzekeringsmaatschappijen te vergoeden.

Aanvullende financiering voor Medicare-services is afkomstig van premies, eigen risico's, co-assurantie en copayments.